بيماری‌های کبدی

كبد، بزرگ‌ترين غده بدن:کبد به وزن تقريبی 1500 گرم بزرگ‌ ترين غده بدن است که نقش بسيار اساسی در حفظ حيات ايفا می‌کند. اين عضو در بدن چهارپايان نيز با اندازه کم و بيش مشابهی وجود دارد و نقش‌هايي مشابه کبد انسان در بدن آنها ايفا می‌کند. هنگام نام گذاری اجزای قابل مصرف چهارپايان، کبد را جگرسياه می‌نامند. کبد انسان دو لوپ اصلی راست و چپ دارد. لوپ سمت راست به 2 بخش قدامی و خلفی تقسيم مي‌شود. تاخوردگی بخش راست (که از خارج قابل مشاهده نيست) 2 بخش را از هم جدا می‌کند. رباط داسی شکلی که از خارج نيز قابل مشاهده است، لوپ سمت چپ را به 2 بخش مرکزی و جانبی تقسيم می‌کند.

كارخانه‌اي عظيم:اين غده نقش بسيار پراهميتی در حفظ سلامت و طول عمر انسان بر عهده دارد و در واقع کارخانه‌ای عظيم است که انواع تغييرات را در مواد مغذی دريافتی بدن ايجاد می‌کند و ترکيبات مواد مختلف خون را بنحو مناسب تنظيم می‌نمايد. بسياری از مواد مغذی از قبيل ويتامين‌ها در کبد ذخيره می‌شوند و به هنگام نياز، در اختيار بافت‌های بدن قرار می‌گيرند. همچنين، مواد سمی نيز از طريق خون به کبد رفته و در آنجا جداسازی و خنثی سازی شده و بعد دوباره به جريان خون وارد می‌شوند تا در نهايت از بدن بصورت غيرفعال شده همراه ادرار دفع شوند. بيماری‌های متعددی کبد را متاثر می‌کنند که در بين آنها برخی ريشه غذا و تغذيه دارند. بعنوان مثال، ويروس هپاتيت A معمولا از راه غذا و آب آلوده به بدن فرد وارد شده و خود را به کبد می‌رساند و اين عضو را بيمار می‌نمايد. ديگر اينکه برخی مسموميت‌های ناشی از قارچ‌ها (از قبيل سم افلاتوکسين مترشحه از قارچ آسپرژيلوس فلاووس) می‌توانند حتی موجب ازهم پاشيده شدن اين عضو حياتی بدن شوند.

منابع تغذيه كبد:کبد از 2 منبع خونی تغذيه می‌شود: شريان کبدی که در حدود يک سوم خون کبد را تامين می‌کند و از رگ آئورت (که مستقيما از قلب می‌آيد) منشاء می‌گيرد و وريد باب که دو سوم بقيه خون کبد را تامين کرده و خون گرفته شده از لوله گوارش را به کبد می‌رساند. حدود 1500 ميلی‌ليتر خون در هر دقيقه در کبد گردش می‌کند و از طريق وريدهای راست و چپ کبدی به وريد اجوف زيرين می‌ريزد. علاوه بر سيستم گردش خون  موجود در کبد، مجموعه ای از مجاری صفراوی نيز در کبد وجود دارد. صفرا که خود از سلول‌های کبدی منشاء می‌گيرد، از طريق مجاری صفراوی از بدن خارج می‌شود. اين مجاری، با نزديک شدن به مجرای صفراوی مشترک بزرگ‌تر می‌شوند.

اعمال کبد:کبد قادر به بازسازی و ترميم خود می‌باشد. تنها با داشتن 20-10 درصد کبد سالم، حفظ حيات امکان‌ پذير است، ولی با خارج کردن کبد از بدن و يا از بين رفتن کامل آن، مرگ در عرض 24 ساعت اتفاق می‌افتد. کبد برای اغلب اعمال متابوليکی بدن ضروری بوده و بيش از 500 عمل مختلف را انجام می‌دهد. کارهای اصلی کبد عبارتند از متابوليسم کربوهيدرات، پروتئين و چربی؛ ذخيره و فعال کردن ويتامين‌ها و مواد معدنی؛ توليد و دفع صفرا؛ تبديل آمونياک به اوره؛ متابوليسم استروئيدها و فعاليت به عنوان صافی و محافظ در برابر سيل  مواد مضری که به خون سرازير می‌شوند.

توليد صفرا:علاوه بر متابوليسم و ذخيره کردن مواد مغذی، کبد ضمنا صفرا نيز توليد می‌کند. نمک‌های صفراوی برای هضم و جذب چربی و ويتامين‌های محلول در چربی استفاده می‌شوند و بيلی روبين (محصول نهايی انهدام گلبول قرمز) در کبد تجميع شده و از طريق صفرا دفع می‌شود.

متابوليسم كربوهيدرات:کبد نقش مهمی در متابوليسم کربوهيدرات دارد و گالاکتوز و فروکتوز حاصل از هضم کربوهيدرات، در سلول‌های کبدی به گلوگز تبديل می‌شوند. کبد، گلوکز را به صورت گليکوژن ذخيره می‌کند (که به اين کار گليکوژنز گفته می‌شود)؛ با کاهش گلوکز خون، گليکوژن را دوباره به گلوکز تبديل کرده (گليکوژنوليز) و به جريان خون وارد می‌کند. کبد همچنين از مواد ديگری مانند اسيد لاکتيک، اسيدهای آمينه گليکوژنيک و مواد حاصله از چرخه کربس، گلوکز جديد توليد مي‌کند (گلوکونئو ژنز).

ساير اعمال كبد:کبد در امر ذخيره سازی، فعال کردن و حمل و نقل تعدادی از ويتامين‌ها و مواد معدنی سهيم است. تمامی ويتامين‌های  محلول در چربی و همچنين روی، آهن، مس، منيزيم، و ويتامين B12 در کبد ذخيره می‌شوند. پروتئين‌های ساخته شده در کبد کار انتقال ويتامين A، آهن، روی و مس را به عهده دارند. تبديل کاروتن به ويتامين A، فولات به 5-متيل تتراهيدروفوليک اسيد و ويتامين D به فرم فعال آن در کبد صورت می‌گيرد.
سلول‌های کبدی آمونياک را با تبديل کردن آن به اوره، سم زدايی می‌کنند، 75 درصد از اين اوره توسط کليه‌ها و باقيمانده از طريق لوله گوارشی دفع می‌گردد. کبد استروئيدها را متابوليزه کرده و همچنين آلدوسترون، گلوکوکورتيکوئيدها، استروژن و پروژسترون را غير فعال نموده و دفع می‌کند. کبد مسؤول سم زدايی موادی مانند الکل و داروها نيز می‌باشد.
نهايتا کبد مانند يک صافی و محافظ در برابر سيل مواد سمی و خطرناک وارد شده در خون عمل می‌کند که اين کار با برداشتن باکتري‌ها و ذرات زائد از جريان خون توسط سلول‌های کوپفر موجود در سينوزوئيدهای کبدی و با ذخيره کردن خون برگشتی از وريد اجوف بخش راست قلب، انجام می‌گيرد.

متابوليسم پروتئين‌ها:متابوليسم ضروری و با اهميت پروتئين‌ها در کبد صورت می‌گيرد. ترانس آميناسيون و دزآميناسيون اکسيداتيو که در آنها اسيدهای آمينه به گلوکز و سوبستراهای موثر در توليد انرژی و همچنين اسيدهای آمينه غير ضروری تبديل می‌شوند، از اين دسته هستند. فاکتورهای انعقادی خون مانند فيبرينوژن، پروترومبين و پروتئين‌های سرم مثل آلبومين، α گلوبولين، β گلوبولين، ترانسفرين، سرولوپلاسمين و ليپو پروتئين‌ها همگی در کبد توليد می‌شوند.

متابوليسم اسيدهای چرب

اسيدهای چرب جذب شده از غذای خورده شده و همچنين خارج شده از بافت چربی، در کبد در طی فرآيند اکسيداسيون (برای توليد انرژی) به استيل کوآنزيم (COA) A تبديل می‌شوند.
اجسام کتونی در کبد تشکيل می‌شوند. به علاوه تری‌گليسيريدها، فسفوليپيدها، کلسترول و ليپوپروتئين‌ها نيز در کبد توليد می‌شوند.

ارزيابي و پايش بيماري‌هاي كبدي:از چندين شاخص بيوشيميايی برای ارزيابی و پايش افرادی که بيماری کبدی دارند (يا به داشتن آن مظنون می‌باشند)، استفاده می‌شود. آزمايشات آنزيمی، مقدار آزاد شدن آنزيم‌های کبدی را اندازه می‌گيرند و ساير آزمايشات، برای اندازه‌گيری عملکرد کبدی به کار می‌روند. آزمايشات غربالگری که برای بيماري‌های کبدی- صفراوی انجام می‌شوند شامل اندازه گيری سطح سرمی بيلی روبين، آلکالين فسفاتاز، آسپارتات آمينو ترانسفراز و آلانين آمينوترانسفراز می‌باشند.
در ادامه مطالب به بررسي بيماري‌هاي كبدي و تست ‌هاي معمول بررسي عملكرد كبد مي‌پردازيم.
بيماري‌های کبدی می‌توانند به صورت حاد يا مزمن، ارثی يا اکتسابی باشند. اين بيماري‌ها به چندين صورت طبقه بندی می‌شوند. هپاتيت حاد ويروسی، هپاتيت طوفانی، هپاتيت‌های مزمن، هپاتيت‌های الکلی و سيروز، بيماري‌های کبدی ناشی از انسداد صفرا، اختلالات ارثی و ساير بيماري‌های کبدی.

هپاتيت:
اين بيماری يک التهاب شايع کبدی می‌باشد که به‌وسيله ويروس‌های هپاتيت A، B ، C ، D ،E ايجاد می‌گردد. عوامل بيماری‌زای ديگری از قبيل ويروس‌های اپشتن بار (Epstein-Barr)، سيتومگالو ويروس، تب خال، تب زرد و سرخجه نيز می‌توانند موجب بيمار شدن کبد گردند.
هپاتيت HAV) A) از طريق خوردن مواد آلوده مثل آب آلوده، غذا و فاضلاب انتقال می‌يابد. بی‌اشتهايی شايع ترين عارضه آن بوده و می‌تواند شدت نيز بيابد. ساير عوارض شامل تهوع، استفراغ، درد در ناحيه يک چهارم بالايی شکم ، ادرار تيره و زردی می‌باشند. بهبودی معمولا کامل بوده و عوارض طولانی مدت به ندرت ديده می‌شوند. عوارض جدی ممکن است در افراد در معرض خطر بالا به وجود آيد که متعاقبا  بايد به تغذيه کافی آنان توجه کافی معطوف گردد.

هپاتيتHBV) B) و هپاتيت  HCV) C) می‌توانند به صورت مزمن درآمده و افراد مبتلا به آنان نيز ناقل بيماری گردند. اين دو نوع بيماری از طريق خون، محصولات خونی، منی و بزاق انتقال می‌يابند؛ بعنوان مثال سوزن آلوده، انتقال خون يا تماس با خون جراحات باز (که باعث پاشيده شدن خون به دهان و چشم‌ها می‌گردند) و تماس جنسی، از راه‌های انتقال هستند. هپاتيت مزمن فعال می‌تواند منجر به سيروز (مشمايی و نابودی سلول‌های کبدی) و نارسايی کبدی گردد.
ويروس هپاتيت HDV) D) برای بقا و انتقال، به ويروس هپاتيت B متکی است. اين بيماری می‌تواند همزمان با هپاتيت B و يا در افراد ناقل هپاتيت B وجود داشته باشد. بيماری ناشی از اين ويروس معمولا به صورت مزمن در می‌آيد.
هپاتيت HEV) E) در آمريکا نادر بوده، ولی در کشورهای جنوبی، شرقی و مرکزی آسيا و شمالی، شرقی و غربی آفريقا و مکزيک بيشتر گزارش شده است. اين بيماری از طريق دهانی- مدفوعی انتقال می‌يابد و به نظر می‌آيد که آب آلوده در مناطق پرجمعيت و در شرايط غير بهداشتی می‌تواند منبع عفونت باشد. هپاتيت E معمولا به صورت حاد می‌باشد تا مزمن.

مواد دفعی کبد:
بيلی روبين تام سرم: درصورت افزايش، نشانه افزايش توليد يا اختلال در برداشت و کنژوگه کردن است.
بيلی روبين غير مستقيم سرم: بيلی روبين غير کنژوگه، با افزايش توليد بيلی روبين (هموليز) سيستم آنزيمی نارس، اختلالات ارثی و استفاده از بعضی داروها بالا می‌رود.
بيلی روبين مستقيم سرم: در هنگام اختلال در دفع بيلی روبين، بيماري‌های کبدی (احتباس و جمع شدن صفرا در کبد به علت عوامل داخل کبدی يا خارج کبدی)، بيماری‌های صفراوی، عفونت و زردی خوش خيم بعد از عمل جراحی، بيلی روبين کنژوگه مادرزادی در خون افزايش می‌يابد.
بيلی روبين ادرار: از آزمايش بيلی روبين تام سرم حساس تر بوده و ثابت می‌کند که بيماری کبدی علت يرقان است يا نه.
اوروبيلی نوژن ادرار: در مواقعی که احتمال يرقان انسدادی می‌رود، انجام می‌گيرد و درواقع، به ندرت استفاده می‌شود.
اسيد‌های صفراوی سرم: نشان دهنده کارآيی باز جذب روده‌ای و استخراج کبدی اسيدهای صفراوی از وريد باب می‌باشد. در بيماري‌های کبدی افزايش می‌يابد و استفاده بالينی کمی دارد.

آنزيم‌های کبدی:

آلانين آمينو ترانسفراز: در سيتوزول سلول‌های کبدی وجود داشته و در بافت‌های ديگری از بدن نيز وجود دارد؛ ولی بيشترين مقدار آن درکبد يافت می‌شود. درصدمه به سلول‌های کبدی افزايش می‌يابد.
آسپارتات آمينوترانسفراز: در سيتوزول سلول‌های کبدی وجود داشته و در بافت‌های ديگری از بدن نيز وجود دارد؛ ولی بيشترين مقدار آن درکبد يافت می‌شود. درصدمه به سلول‌های کبدی افزايش می‌يابد.
لاكتيك دهيد روژناز سرم: درکبد، گلبول‌های قرمز، عضله قلب و کليه وجود دارد و در بيماري‌های کبدی بالا مي‌رود، اما فاقد حساسيت و ويژگی بوده چون در بيشتر بافت‌های بدن يافت می‌شود.

پروتئين‌های سرم:
زمان پروترومبين (PT ): بيشتر فاکتورهای انعقادی در کبد ساخته می‌شوند. کمبود ويتامين  K و کاهش توليد فاکتورهای انعقاد، زمان پروترومبين و خطر خونريزی را افزايش مي‌دهد.
زمان عملکرد بخشی از ترومبو پلاستين (PTT ): مکانيزم لخته سازی (داخلی) را ارزيابی می‌کند. نشان دهنده فعاليت تمام فاکتورهای انعقاد بجز پلاکت، فاکتور e، فاکتورهای VII، XII بوده مکمل آزمايش PT می‌باشد.
آلبومين سرم: عمده پروتئين صادراتی که در کبد ساخته می‌شود و مهم‌ترين عامل در حفظ فشار انکوتيک پلاسما می‌باشد. ميزان سنتز آن در اختلالات کبد، تيروئيد و هورمون‌های گلوكوکورتيکوئيدی، اختلال در فشار کلوئيد اسموتيک پلاسما و سموم، کم شده و در بيماري‌های گوارشی، از دست دادن پروتئين، سندرم‌های کليوی، سوختگي‌ها، خونريزی ازدستگاه گوارش، و درماتيت لايه‌ای، کاهش آن بيشتر است.
گلوبولين سرم:1 α و α2 گلوبولين‌ها در کبد ساخته می‌شوند. مقدار آنها در سرم در بيماري‌های کبدی افزايش می‌يابد. در تشخيص بيماري‌های کبدی استفاده محدودی دارد.
آنتی بادی ميتوکندريايي: 90 درصد بيماران با PBC آنتی بادی ضد ليپوپروتئين را که جزء غشاء داخلی ميتوکندری است، در سرم خود دارند. اين انتی بادی همچنين در 25 درصد بيماران با هپاتيت مزمن فعال و سيروز قبل از نکروزه شدن وجود دارد.
آنتی بادي‌های ضد هسته و ماهيچه صاف: ممکن است در بيمارانی که هپاتيت مزمن فعال دارند، مثبت باشد (معمولا با هپاتيت‌های B يا C همراه نيست) و در عده کمی از بيماران با PBC، ويژگی ارگانی يا گونه ای ندارد.

عوارض هپاتيت:
عوارض عمومی هپاتيت‌های حاد ويروسی در 4 مرحله ظاهر می‌شوند: مرحله اول (پيش عارضه) در 25 درصد افراد به وجود می‌آيد و شامل تب، درد مفاصل، آرتريت، قرمز شدن پوست و ادم عروقی می‌باشد. مرحله دوم يا مرحله قبل زردی (Preicteric) که در آن بی قراری، خســتگی، درد عضــلانـــی، بی‌اشتهايی، تهوع و استفراغ، تغيير حس چشايی و اختلال نسبی در تکلم وجود دارد. بعضی از بيماران از درد در ناحيه اپی گاستر يا يک چهارم فوقانی شکم شکايت می‌کنند.
مرحله سوم، مرحله زردی می‌باشد که در آن زردی ظاهر می‌شود. در مرحله آخر يا مرحله بهبودی، زردی و ساير عوارض به آرامی فروکش می‌کنند.
بهبودی کامل در 95 درصد مبتلايان به هپاتيت A و 90 درصد افراد مبتلا به هپاتيت B حاد حاصل می‌گردد، ولی فقط 30- 15 درصد افراد مبتلا به هپاتيت C بهبودی کامل می‌يابند.
هپاتيت E معمولا به صورت مزمن در نمی‌آيد و معمولا، عوارض بيماری بعد از 6 هفته خاتمه يافته و فرد به حالت عادی برمی‌گردد.

شاخص‌های بيماري‌های خاص کبدی:
فريتين سرم: پروتئين ذخيره کننده اصلی آهن.
افزايش آن شاخص حساس هموکروماتوز ژنتيک است.
سرولوپلاسمين: پروتئين متصل شونده اصلی با مس که در کبد ساخته می‌شود و در بيماری ويلسون کاهش می‌يابد.
Α-فتوپروتئين: پروتئين در حال گردش اصلی که در سرطان کبد مقدار آن افزايش می‌يابد.
1-α  آنتی تريپسين: کار اصلی آن مهار کردن فعاليت تريپسين سرم است. کاهش يافتن آن دال بر کمبود1 α آنتی تريپسين می‌باشد که موجب صدمات کبدی و ريوی می‌شود.

آزمايشات توقف ترشح صفرا:
آلکالين فسفاتاز سرم: آنزيمی که به صورت وسيع در کبد، استخوان،جفت، روده، کليه، لوکوسيت‌ها وجود داشته و درکبد به غشاء کاناليکولار متصل است. افزايش آن نشان دهنده توقف ترشح صفرا بوده ولی ممکن است در اختلالات استخوانی حاملگی، رشد عادی و بعضی سرطان‌ها، بالا رود.
5 نوکلئوتيداز(5NT ) : آنزيمی که در غشاء پلاسمايی و کاناليکولی سلول‌های کبدی و همچنين در قلب و پانکراس وجود دارد و در بيماری‌های کبدی افزايش می‌يابد.
آمينو پپتيداز لوسين: پپتيداز سلولی که معمولا در توقف ترشح صفرا افزايش می‌يابد و نشان می‌دهد که افزايش آلکالين فسفاتاز منشاء کبدی دارد. در دوران بارداری نيز بالا می‌رود.
گاما-گلوتاميل ترانسفراز (GGT): آنزيمی که در ميکروزوم و غشاء پلاسمايی سلول‌های کبدی و همچنين در کليه، لوزالمعده، قلب و مغز هم وجود دارد. مقدار آن در بيماری‌های کبدی و همچنين بعد از آنفارکتوس ميوکارد و در بيماري‌های عصبی عضلانی لوزالمعده، ريوی، ديابت شيرين و مصرف الکل افزايش می‌يابد.
در قسمت‌هاي بعدي درباره بيماري‌هاي ناشي از عملكرد كبد يا عوارض مربوط به آن توضيحاتي ارائه خواهد شد.

سپاس از دكتر احمدرضا درستی

زیبــا شــو دات کام