سلامت زنان در سنین مختلف

تصميم گرفتم  نكاتي در ارتباط با ارتقای سلامت زنان و مشكلات زنانگي در سنين مختلف زندگي و چگونگي برخورد با آنها ارائه نمايم. از اين جهت مطالب در سه گروه سني قبل از سن 30 سالگي و نوجواني، بين 30 تا 50 سالگي و بعد از 50 سالگي مرور مي‌شود. اولين مسأله پيشگيري از سرطان گردن رحم و ضايعات پيش‌سرطاني و زگيل‌هاي تناسلي است كه چون عامل آن انواعي از ويروس پاييلوماي انساني است، با تزريق واكسن خاص عليه اين ويروس‌ها در سنين 12-26 سالگي عمدتاً مي‌توان از آن پيشگيري نمود. اگر چه تزريق واكسن در صورت عدم ازدواج تا 45 سالگي نيز مي‌تواند مؤثر باشد، ولي هرچه در سنين پایين‌تر، حدود 12 سالگي تزريق شود، واكنش بدن براي ايجاد آنتي‌بادي ضد آن بيشتر و در نتيجه تأثير آن در پيشگيري افزون‌تر خواهد بود.

اختلالات هورمونال قبل از30 سالگي
مسأله ديگر در سنين قبل از 30 سالگي مسأله اختلالات هورمونال به صورت اختلال پريودماهيانه است كه در 20 درصد از دختر خانم‌ها به دليل تخمدان‌هاي پلي‌كيستيك ديده مي‌شود. مسأله عمدتاً ژنتيكي است، ولي عدم تحرك و استفاده از رژيم‌هاي غذایي ناسالم و غذاهاي آماده و چرب و افزايش وزن به تشديد آن كمك مي‌کند. اين موارد همواره با انجام سونوگرافي از رحم و تخمدان‌ها و اندازه‌گيري هورمون‌ها در زمان خاصي از سيكل تشخيص داده مي‌شود و با استفاده از برنامه ورزشي روزانه، جلوگيري از افزايش وزن، رعايت رژيم‌هاي غذایي سالم و بالاخره استفاده از هورمون‌هايي كه ضرري براي بدن ندارند، ‌مي‌توان آن را كنترل نمود.

عفونت‌هاي لگني
عفونت‌هاي لگني كه درحقيقت عفونت‌هاي دستگاه تناسلي داخلي است، در اثر انتقال ميكروارگانيسم‌ها از قسمت‌هاي تحتاني دستگاه تناسلي به‌طور صعودي و انتقال آن به رحم ولوله‌هاي رحمي ايجاد مي‌شود. اين عفونت‌ها عمدتاً در اثر مقاربت انتقال مي‌يابند و عوامل ميكروبي ايجادكننده عمدتاً‌گونوره و كلاميديا مي‌باشند. علائم اين بيماري تب به همراه درد لگني، درد زير شكم در محل لوله‌ها و تخمدان‌هاست كه ممكن است در درجات خفيف تا شديد تفاوت کند. گاهي ممکن است عفونت‌هاي لگني علائم خاصي ايجاد نکنند. تأخير در درمان می‌تواند باعث بسته شدن لوله‌ها و نازايي شود. درمان بايد عليه اين عوامل صورت بگيرد.

عفونت‌ها و افزايش ترشحات زنانگي
مسأله ديگر در اين سنين عفونت‌ها و افزايش ترشحات زنانگي است كه شايع‌ترين علت مراجعه خانم‌ها به كلينيك‌هاي تخصصي زنان مي‌باشد. البته اين مسأله تا سنين يائسگي ممكن است يكي از مشكلات خانم‌ها باشد، ولي در سنين پایين‌تر و در سال‌هاي اوليه زناشویي به دليل عدم مقاومت بدن در مقابل عوامل باكتريال بيشتر ديده مي‌شود. ساده‌ترين فرم اين عفونت‌ها، عفونت قسمت‌هاي تحتاني دستگاه تناسلي يا واژينيت‌ها هستند كه به صورت افزايش ترشحات واژينال و گهگاه علائم خارش و سوزش اين ناحيه تظاهر مي‌کنند. شايع‌ترين عفونت‌هاي واژن واژينوزباكتريال است كه در اثر عامل ميكروبي به نام گاردنلاواژيناليس ايجاد مي‌شود. تشخيص واژينوزباكتريال با وجود ترشحات با بوي ماهي به ويژه بعد از مقاربت يا دوش واژينال داده مي‌شود، در معاينه ترشحات خاكستري‌رنگ در ديواره واژن وجود دارد. عفونت ديگر واژينال تريكومونازيس است كه معمولاً از طريق مقاربت انتقال مي‌يابد، در 70درصد موارد از مردان به زنان منتقل مي‌شود. اين عفونت گاهي همراه با واژينوزباكتريال است و در حدود 60درصد موارد اين همراهي وجود دارد. علائم آن وجود ترشحات زياد بدبوست كه باعث تحريك دستگاه تناسلي خارجي نيز مي‌شود. واژينيت مونيليایي يا قارچي نوع ديگر از عفونت‌هاي دستگاه تناسلي تحتاني است؛ به‌طوري كه 75درصد زنان در طول زندگي حداقل يك بار اين عفونت را تجربه کرده‌اند و 45درصد زنان دو يا بيشتر موارد دچار اين عفونت در طول زندگي مي‌شوند. عوامل مستعدكننده اين عفونت مصرف آنتي‌بيوتيك، شرايط هورموني خاص، دوران بارداري و بيماري قند است. علائم اين بيماري به صورت خارش دستگاه تناسلي تحتاني همراه با ترشحات پنيري شكل مي‌باشد . ترشحات غليظ به همراه تحريك ولو و واژن ديده مي‌شود، درمان‌هاي موضعي و خوراكي باعث بهبود مي‌شود.

كيست‌هاي تخمدان
مسأله ديگر در اين سنين كيست‌هاي تخمدان است كه ممکن است با اختلال پريود يا درد تظاهر کنند و یا با سونوگرافي تشخيص داده شوند. كيست‌هاي ساده با رشد قسمتي از تخمدان و تجمع مايع داخل آن مشخص مي‌شوند، اندازه آنها معمولاً بالاي 30ميلي‌متر يا 3 سانتي‌متر است و نبايد با فوليكول تخمك كه در زمان تخمك‌گذاري حتی گاه به اندازه 25ميلي‌متر مي‌رسد، اشتباه شوند. بيشتر اين كيست‌ها خودبه‌خود يا با مصرف قرص‌هاي پيشگيري از بارداري در خلال شش تا هشت هفته از بين مي‌روند و نياز به پيگيري دو ماه بعد دارند. مسأله ديگر توده‌هاي تخمداني است كه در اثر رشد سلول‌هاي غيرطبيعي ايجاد مي‌شوند كه هميشه مترادف سرطان نيستند. اين توده‌ها ممكن است خوش‌خيم يا بدخيم باشند. تفاوت تومورهاي خوش‌خيم از بدخيم آن است كه تومورهاي بدخيم انتشار مي‌يابند، ولي تومورهاي خوش‌خيم انتشار نمي‌يابند. و تأثيري در بقاي عمر ندارند. حد وسط اين تومورها مي‌تواند تومورهاي مرزي باشند كه در زير ميكروسكوپ توسط آسيب‌شناس تشخيص داده مي‌شوند. اين تومورها رشد آهسته‌اي دارند و ممكن است خصوصيات انتشاري و عودكننده داشته باشند و بيمار نياز به جراحي‌هاي مكرر پیدا کند، ولي در بقا و طول عمر بيمار تأثيري نمي‌گذارند. درمان توده‌هاي تخمداني، جراحي است. توده‌هاي خوش‌خيم تخمدان ممكن است در خانم‌هاي جوان كيست درموئيد باشد كه از سلول‌هاي جنيني به وجود مي‌آيند و شايع‌ترين توده تخمداني در زنان جوان است. اين توده‌ها از سلول‌هايي كه قرار است به تخمك تبديل شوند، به وجود مي‌آيند و ممكن است داخل آنها بافت‌هاي مختلف نظير دندان، مو، چربي و بافت‌هاي ديگر حتي بافت ريه ديده شود. اين توده‌هاي تخمدان چون سنگين هستند و ممكن است باعث چرخش پايه تخمدان و علائم اورژانس به صورت پيچش تخمدان يا خونريزي يا پارگي و عفونت شوند، بايد تحت جراحي واقع گردند. معمولاً ‌بعد از جراحي بيمار درمان مي‌شود وتأثيري در بقاي عمر او ايجاد نمي‌كند.

آندومتريوز
بيماري ديگري كه معمولاً در دهه سوم زندگي، يعني حدود 30 سالگي ديده مي‌شود آندومتريوز است. آندومتريوز بيماري خوش‌خيمي است که درآن بافت لايه داخلي رحم (آندومتر) درمحلي خارج از حفره رحمي قرار مي‌گيرد. آندومتريوز به دليل شيوع، ‌علائم پرخطر و ارتباط با ناباروري بالقوه براي تهاجم به اعضا و سيستم‌هاي مجاور مانند دستگاه گوارش و ادراري از مباحث مهم بيماري‌هاي زنان به شمار مي‌رود. آندومتريوزهاي تخمدان، كيست‌هاي حاوي مايع غليظ شكلاتي‌رنگ و گاهي سياهرنگ هستند. با اينكه آندومتريوز يك پروسه خوش‌خيم است، اما مشخصات مشترك زيادي با بدخيمي دارد. علائم مربوط به آندومتريوز عبارتند از: درد قاعدگي، درد در زمان مقاربت، دشواري در اجابت مزاج. ‌دردي كه در بيمار مبتلا به آندومتريوز ديده مي‌شود براساس مدت زمان شروع بيماري متفاوت است. در مراحل اوليه باليني، زنان مبتلا بيشتر دچار درد دوره‌اي لگني مي‌شوند ‌كه يك يا دو روز قبل از جريان قاعدگي آغاز شده و در انتهاي قاعدگي بهبود مي‌يابد. درمان براي درد لگني،‌درد قاعدگي و درد در هنگام مقاربت، خونريزي غيرطبيعي، كيست‌هاي تخمداني و ناباروري مربوط به آندومتريوز، براساس تغيير شكل واضح آناتومي لوله‌اي و تخمداني است. دخالت جراحي در يك آندومتريوما (كيست تخمداني آندومتريوز) با اندازه بزرگ‌تر از 3 سانتي‌متر، تغيير شكل وسيع و واضح آناتومي لگن، درگيري روده يا مثانه، وجود چسبندگي بايد اعمال شود. جراحي ممكن است توانایي باروري را در زنان مبتلا به آندومتريوز شديد بهبود بخشد. درمان دارویي به‌طور كلي خط اول درمان در ساير زنان علامت‌دار است.

سرطان گردن رحم
مسأله ديگر در اين سنين پيشگيري از سرطان گردن رحم با انجام تست پاپ‌اسمير است. سرطان دهانه رحم تنها سرطان قابل پیشگیری زنان است که به وسیله تست سلول‌برداری دهانه رحم امکان‌پذیر می‌باشد. این روش باعث شده است در کشورهای پیشرفته که غربالگری این سرطان به‌طور منظم انجام می‌شود، به‌طور چشمگیری مرگ و میر ناشی از آن در طی چندسال اخیر کاسته شود. متأسفانه سرطان دهانه رحم در کشورهای در حال پیشرفت از جمله کشور ما، به دلیل عدم آگاهی خانم‌ها از انجام آن مرگ و میر قابل توجهی را در بر دارد. در مورد غربالگری منظم سرطان دهانه رحم به وسیله تست پاپ‌اسمیر خصوصاً در دوره فعالیت جنسی، میان سازمان‌های پزشکی اتفاق نظر وجود دارد؛ به‌طوری که غربالگری سالیانه با تست پاپ‌اسمیر و معاینه لگنی در تمامی زنان سن 21 سال به بالا و یا سه سال بعد از شروع فعالیت جنسی توصیه می‌شود. این تست را می‌توان بعد از دو تا سه بار ساليانه جواب منفی با فواصل طولانی‌تر انجام داد. مشخص شده است که انجام تست پاپ‌اسمیر در سنین بالای 70 سال در زنانی که همواره نتایج تست‌های‌شان طبیعی بوده است، ضرورتی ندارد. انجام این تست در زنانی که قبلاً تحت رحم‌برداری قرار گرفته‌اند ضرورتی ندارد؛ مگر آنکه عمل مذکور برای درمان سرطان دهانه رحم یا مراحل پیش‌سرطانی آن انجام شده باشد.

فيبروم رحمي
فیبروم رحمی (میوم رحمی) شایع‌ترین تومورهای لگنی در رشته زنان است. 75درصد زنان از نظر بافت‌شناسی دچار فیبروم هستند، ولی تنها 20 تا 30 درصد زنان به صورت بالینی فیبروم دارند و اغلب آنها بدون علامتند. با این وجود فیبروم‌ها مهم‌ترین علت جراحی‌ها در رشته زنان است. بیشتر فیبروم‌ها بدون علامت هستند و تنها ممكن است در سونوگرافي اتفاقي از لگن تشخيص داده شوند. درصورت بدون علامت و کوچک بودن (کمتر از cm6-5) نیاز به اقدام درمانی نیست و باید یک فیبروم بدون علامت با معاینات منظم و سونوگرافی شش ماه یکبار از نظر رشد پیگیری شود. درصورت افزایش رشد قابل ملاحظه نیاز به درمان است. در صورتی که فیبروم باعث خونریزی غیرطبیعی شود، که اکثراً به صورت نزدیک شدن فواصل پریود، پریود طولانی و سنگین می‌باشد یا ایجاد درد و فشار لگنی کند و یا اندازه آن بزرگ باشد، به‌طوری که اندازه رحم حدود حاملگی سه‌ماهه شود، نیاز به تداخل جراحی دارد. درمان فیبروم‌های علامت‌دار بر حسب سن بیمار و تعداد فرزندان تفاوت می‌کند. معمولاً در زنان جوان متمایل به حفظ باروری از روش‌های محافظه‌کارانه بصورت میومکتومی و برای افراد با سن بالاتر از 40 سال و تعداد کافی فرزند برداشتن رحم توصیه می‌شود.

كيست هاي تخمدان
در مورد كيست‌هاي تخمدان در سنين 30 تا 50 سالگي هم بايد گفت، كيست‌هاي مركب در اين سنين بيشتر از سنين نوجواني و قبل از 30 سالگي ديده مي‌شوند.كيست‌هاي مركب يا كمپلكس با حضور تيغه يا سپتوم در داخل كيست از نظر سونوگرافيك مشخص مي‌شوند كه آنها را به حفرات متعدد تقسيم مي‌کند؛ به‌طوري كه كيست چند حفره‌اي ايجاد مي‌شود. داخل اين حفره‌ها از نظر سونوگرافيك ممكن است جوانه يا توده‌هايي رؤيت شود. ضخامت ديواره كيست‌هاي مركب بيشتر است و اين كيست‌ها ممكن است همراه با سرطان باشند. علاوه بر سونوگرافي معمولي، سونوگرافي داپلر در كيست‌هاي مركب می‌تواند عروق بيشتري را نشان دهد كه احتمال سرطان را بيشتر مطرح مي‌کند.اندازه‌گيري بعضي از نشانه‌هاي شيميايي به نام تومورماركرها كه از همه مهم‌تر CA125 است، می‌تواند در تشخيص و احتمال سرطاني بودن كيست‌هاي مركب كمك‌كننده باشد، اما اين نشانه شيميايي در شرايط ديگر، خصوصاً قبل از يائسگي و بعضي ديگر از بيماري‌هاي زنان مثل آندومتريوز يا فيبروم رحمي ممكن است افزايش يابد. با انجام معاينات لگني شش ماه يكبار مي‌توان به هرگونه بزرگي تخمدان در خانم‌ها پي برد.

درد سینه
مسأله ديگر در اين سنين ماستوديني يا درد سینه در سنين 30 تا 50 سالگي است كه به دليل تغييرات فيبروكيستيك سينه ايجاد مي‌شود و ناشي از حساسيت گيرنده‌هاي سينه به هورمون‌هاي تخمدان در سنين 50-30 سالگي است. درد معمولاً دوطرفه و پراكنده است و ‌قبل از شروع پريود به اوج خود مي‌رسد و در حقيقت پريودي براي سینه است كه اكثراً باعث نگراني خانم‌ها مي‌شود و در سونوگرافي علائم فيبرو كيستيك ديده مي‌شود.

يائسگي
يكي از مشكلات عمده زنان در سنين 40-50 سالگي تغييرات مربوط به يائسگي است . سن متوسط يائسگي 44-48 سالگي است كه يكي دو سال قبل از تثبيت يائسگي (قطع عادت ماهيانه به مدت يكسال) تغييراتي در اين دوران ايجاد مي‌شود. اين تغييرات شامل اختلال عادت ماهيانه است كه ابتدا فواصل آن نزديك مي‌شود و سپس در فاصله‌هاي ديرتر پيش مي‌آيد. در اين دوران ممكن است علائم گرگرفتگي، ‌اضطراب و بي‌خوابي حادث شود كه با مشاوره پزشكي قابل كنترل است. به هرحال هرگونه خونريزي غيرطبيعي به صورت عادت‌هاي طولاني و سنگين، خونريزي‌هاي بين عادت ماهيانه وخونريزي‌هاي بعد از مقاربت بايد مورد توجه واقع شود و با انجام سونوگرافي وكولپوسكوپي (بررسي دهانه رحم با ميكرسكوپ سه‌بعدي) و نمونه‌برداري از مخاط گردن رحم و رحم به صورت كورتاژ تشخيصي مورد بررسي قرار گیرد.

بعد از يائسگي

علاوه بر مشكلات اين دوران كه علائم خشكي واژن، مشكلات ادراري و مشكلات روحي رواني است، با درمان‌هاي هورمونال و يا آرام‌بخش‌ها قابل كنترل مي‌باشد، گاهي مشكلات ديگر مثلاً لكه‌بيني‌هايي در اثر خشكي مخاط واژن و رحم ايجاد مي‌شود كه نياز به بررسي جهت رد مشكلات ناشي از سرطان رحم و گردن رحم و يا تخمدان دارد. به‌طوري كه 20درصد خونريزي‌های بعد از يائسگي مي‌تواند دليل بر بيماري‌هاي بدخيم باشد؛به همين جهت بايد گردن رحم هم مورد بررسي قرار گیرد.انجام تست پاپ‌اسمير تا 70 سالگي توصيه مي‌شود. در صورت غيرطبيعي بودن پاپ‌اسمير با ظاهر غيرطبيعي گردن رحم نياز به كولپوسكوپي است. علاوه بر اين در موارد خونريزي‌هاي غيرطبيعي بايد سونوگرافي واژينال جهت بررسي ضخامت رحم و بررسي وضعيت تخمدان‌ها انجام شود و نهايتاً ‌نمونه‌برداري رحمي به صورت كورتاژ انجام گيرد. سرطان تخمدان نيز در سنين بعد از يائسگي يعني 50 سال به بالا شايع‌تر است، به همين جهت تمام خانم‌هاي يائسه تا آخر عمر بايد شش ماه يكبار تحت معاينه لگني واقع شوند و در صورت بروز علائم شكمي به صورت درد زير شكم و يا علائم گوارشي به مسأله تخمدان‌ها جهت بررسي و سونوگرافي دقت شود. خانم‌هايي كه دو فاميل درجه يك مبتلا به سرطان سينه، تخمدان، رحم و روده داشته باشند، بايد شش ماه يكبار تحت معاينه واژينال، سونوگرافي واژينال و اندازه‌گيري نشانه شيميايي CA125 واقع شوند. مسئله ديگر توجه به سینه جهت تشخيص زودرس سرطان سينه است كه خصوصاً در سنين بالاي 50 سالگي شايع‌تر است. خانم‌ها به‌طور كلي از سن 30 سالگي و خصوصاً بعد از 50 سالگي هر ماه سینه را توسط خودشان مورد معاينه قرار دهند و جهت معاينات پزشكي شش ماه يكبار از پزشكان بخواهند كه سینه هم مورد معاينه واقع شود. نهايتاً ماموگرافي از سینه كه از 40 سالگي به بعد در فواصل دو سال يكبار و از 50 سالگي به بعد در مراحل ساليانه انجام دهند. در خانم‌های دارای سابقه خانوادگي سرطان سينه، تخمدان و رحم و روده در دو فاميل درجه يك، صلاح است كه ماموگرافي اوليه در سنين زودتر 30 تا 35 سالگي شروع شود.همچنين جهت تشخيص زودرس سرطان ريه از 50 سال به بعد راديوگرافي ريه ساليانه بايد انجام شود و جهت تشخيص زودرس سرطان روده بزرگ آزمايش مدفوع از نظر وجود خون مخفي ساليانه يا كولونوسكوپي به فواصل انجام گیرد. در خانم‌هاي يائسه صلاح است پنج سال يكبار تراكم استخواني اندازه‌گيري شود تا در صورت علائم كمبود تحت درمان خاص واقع گردند. جهت پيشگيري از پوكي استخوان، ورزش به مدت نيم ساعت سه بار در هفته و مصرف روزانه كلسيم حداقل 1000 ميلي گرم و تركيبات ويتامين D توصيه مي‌شود.

دکتر فاطمه قائم‌مقامی متخصص زنان

زیبــاشـــو دات کام