بیماری‌های کبدی

کبد، بزرگ‌ترین غده بدن:کبد به وزن تقریبی ۱۵۰۰ گرم بزرگ‌ ترین غده بدن است که نقش بسیار اساسی در حفظ حیات ایفا می‌کند. این عضو در بدن چهارپایان نیز با اندازه کم و بیش مشابهی وجود دارد و نقش‌هایی مشابه کبد انسان در بدن آنها ایفا می‌کند. هنگام نام گذاری اجزای قابل مصرف چهارپایان، کبد را جگرسیاه می‌نامند. کبد انسان دو لوپ اصلی راست و چپ دارد. لوپ سمت راست به ۲ بخش قدامی و خلفی تقسیم می‌شود. تاخوردگی بخش راست (که از خارج قابل مشاهده نیست) ۲ بخش را از هم جدا می‌کند. رباط داسی شکلی که از خارج نیز قابل مشاهده است، لوپ سمت چپ را به ۲ بخش مرکزی و جانبی تقسیم می‌کند.

کارخانه‌ای عظیم:این غده نقش بسیار پراهمیتی در حفظ سلامت و طول عمر انسان بر عهده دارد و در واقع کارخانه‌ای عظیم است که انواع تغییرات را در مواد مغذی دریافتی بدن ایجاد می‌کند و ترکیبات مواد مختلف خون را بنحو مناسب تنظیم می‌نماید. بسیاری از مواد مغذی از قبیل ویتامین‌ها در کبد ذخیره می‌شوند و به هنگام نیاز، در اختیار بافت‌های بدن قرار می‌گیرند. همچنین، مواد سمی نیز از طریق خون به کبد رفته و در آنجا جداسازی و خنثی سازی شده و بعد دوباره به جریان خون وارد می‌شوند تا در نهایت از بدن بصورت غیرفعال شده همراه ادرار دفع شوند. بیماری‌های متعددی کبد را متاثر می‌کنند که در بین آنها برخی ریشه غذا و تغذیه دارند. بعنوان مثال، ویروس هپاتیت A معمولا از راه غذا و آب آلوده به بدن فرد وارد شده و خود را به کبد می‌رساند و این عضو را بیمار می‌نماید. دیگر اینکه برخی مسمومیت‌های ناشی از قارچ‌ها (از قبیل سم افلاتوکسین مترشحه از قارچ آسپرژیلوس فلاووس) می‌توانند حتی موجب ازهم پاشیده شدن این عضو حیاتی بدن شوند.

منابع تغذیه کبد:کبد از ۲ منبع خونی تغذیه می‌شود: شریان کبدی که در حدود یک سوم خون کبد را تامین می‌کند و از رگ آئورت (که مستقیما از قلب می‌آید) منشاء می‌گیرد و ورید باب که دو سوم بقیه خون کبد را تامین کرده و خون گرفته شده از لوله گوارش را به کبد می‌رساند. حدود ۱۵۰۰ میلی‌لیتر خون در هر دقیقه در کبد گردش می‌کند و از طریق وریدهای راست و چپ کبدی به ورید اجوف زیرین می‌ریزد. علاوه بر سیستم گردش خون  موجود در کبد، مجموعه ای از مجاری صفراوی نیز در کبد وجود دارد. صفرا که خود از سلول‌های کبدی منشاء می‌گیرد، از طریق مجاری صفراوی از بدن خارج می‌شود. این مجاری، با نزدیک شدن به مجرای صفراوی مشترک بزرگ‌تر می‌شوند.

اعمال کبد:کبد قادر به بازسازی و ترمیم خود می‌باشد. تنها با داشتن ۲۰-۱۰ درصد کبد سالم، حفظ حیات امکان‌ پذیر است، ولی با خارج کردن کبد از بدن و یا از بین رفتن کامل آن، مرگ در عرض ۲۴ ساعت اتفاق می‌افتد. کبد برای اغلب اعمال متابولیکی بدن ضروری بوده و بیش از ۵۰۰ عمل مختلف را انجام می‌دهد. کارهای اصلی کبد عبارتند از متابولیسم کربوهیدرات، پروتئین و چربی؛ ذخیره و فعال کردن ویتامین‌ها و مواد معدنی؛ تولید و دفع صفرا؛ تبدیل آمونیاک به اوره؛ متابولیسم استروئیدها و فعالیت به عنوان صافی و محافظ در برابر سیل  مواد مضری که به خون سرازیر می‌شوند.

تولید صفرا:علاوه بر متابولیسم و ذخیره کردن مواد مغذی، کبد ضمنا صفرا نیز تولید می‌کند. نمک‌های صفراوی برای هضم و جذب چربی و ویتامین‌های محلول در چربی استفاده می‌شوند و بیلی روبین (محصول نهایی انهدام گلبول قرمز) در کبد تجمیع شده و از طریق صفرا دفع می‌شود.

متابولیسم کربوهیدرات:کبد نقش مهمی در متابولیسم کربوهیدرات دارد و گالاکتوز و فروکتوز حاصل از هضم کربوهیدرات، در سلول‌های کبدی به گلوگز تبدیل می‌شوند. کبد، گلوکز را به صورت گلیکوژن ذخیره می‌کند (که به این کار گلیکوژنز گفته می‌شود)؛ با کاهش گلوکز خون، گلیکوژن را دوباره به گلوکز تبدیل کرده (گلیکوژنولیز) و به جریان خون وارد می‌کند. کبد همچنین از مواد دیگری مانند اسید لاکتیک، اسیدهای آمینه گلیکوژنیک و مواد حاصله از چرخه کربس، گلوکز جدید تولید می‌کند (گلوکونئو ژنز).

سایر اعمال کبد:کبد در امر ذخیره سازی، فعال کردن و حمل و نقل تعدادی از ویتامین‌ها و مواد معدنی سهیم است. تمامی ویتامین‌های  محلول در چربی و همچنین روی، آهن، مس، منیزیم، و ویتامین B12 در کبد ذخیره می‌شوند. پروتئین‌های ساخته شده در کبد کار انتقال ویتامین A، آهن، روی و مس را به عهده دارند. تبدیل کاروتن به ویتامین A، فولات به ۵-متیل تتراهیدروفولیک اسید و ویتامین D به فرم فعال آن در کبد صورت می‌گیرد.
سلول‌های کبدی آمونیاک را با تبدیل کردن آن به اوره، سم زدایی می‌کنند، ۷۵ درصد از این اوره توسط کلیه‌ها و باقیمانده از طریق لوله گوارشی دفع می‌گردد. کبد استروئیدها را متابولیزه کرده و همچنین آلدوسترون، گلوکوکورتیکوئیدها، استروژن و پروژسترون را غیر فعال نموده و دفع می‌کند. کبد مسؤول سم زدایی موادی مانند الکل و داروها نیز می‌باشد.
نهایتا کبد مانند یک صافی و محافظ در برابر سیل مواد سمی و خطرناک وارد شده در خون عمل می‌کند که این کار با برداشتن باکتری‌ها و ذرات زائد از جریان خون توسط سلول‌های کوپفر موجود در سینوزوئیدهای کبدی و با ذخیره کردن خون برگشتی از ورید اجوف بخش راست قلب، انجام می‌گیرد.

متابولیسم پروتئین‌ها:متابولیسم ضروری و با اهمیت پروتئین‌ها در کبد صورت می‌گیرد. ترانس آمیناسیون و دزآمیناسیون اکسیداتیو که در آنها اسیدهای آمینه به گلوکز و سوبستراهای موثر در تولید انرژی و همچنین اسیدهای آمینه غیر ضروری تبدیل می‌شوند، از این دسته هستند. فاکتورهای انعقادی خون مانند فیبرینوژن، پروترومبین و پروتئین‌های سرم مثل آلبومین، α گلوبولین، β گلوبولین، ترانسفرین، سرولوپلاسمین و لیپو پروتئین‌ها همگی در کبد تولید می‌شوند.

متابولیسم اسیدهای چرب

اسیدهای چرب جذب شده از غذای خورده شده و همچنین خارج شده از بافت چربی، در کبد در طی فرآیند اکسیداسیون (برای تولید انرژی) به استیل کوآنزیم (COA) A تبدیل می‌شوند.
اجسام کتونی در کبد تشکیل می‌شوند. به علاوه تری‌گلیسیریدها، فسفولیپیدها، کلسترول و لیپوپروتئین‌ها نیز در کبد تولید می‌شوند.

ارزیابی و پایش بیماری‌های کبدی:از چندین شاخص بیوشیمیایی برای ارزیابی و پایش افرادی که بیماری کبدی دارند (یا به داشتن آن مظنون می‌باشند)، استفاده می‌شود. آزمایشات آنزیمی، مقدار آزاد شدن آنزیم‌های کبدی را اندازه می‌گیرند و سایر آزمایشات، برای اندازه‌گیری عملکرد کبدی به کار می‌روند. آزمایشات غربالگری که برای بیماری‌های کبدی- صفراوی انجام می‌شوند شامل اندازه گیری سطح سرمی بیلی روبین، آلکالین فسفاتاز، آسپارتات آمینو ترانسفراز و آلانین آمینوترانسفراز می‌باشند.
در ادامه مطالب به بررسی بیماری‌های کبدی و تست ‌های معمول بررسی عملکرد کبد می‌پردازیم.
بیماری‌های کبدی می‌توانند به صورت حاد یا مزمن، ارثی یا اکتسابی باشند. این بیماری‌ها به چندین صورت طبقه بندی می‌شوند. هپاتیت حاد ویروسی، هپاتیت طوفانی، هپاتیت‌های مزمن، هپاتیت‌های الکلی و سیروز، بیماری‌های کبدی ناشی از انسداد صفرا، اختلالات ارثی و سایر بیماری‌های کبدی.

هپاتیت:
این بیماری یک التهاب شایع کبدی می‌باشد که به‌وسیله ویروس‌های هپاتیت A، B ، C ، D ،E ایجاد می‌گردد. عوامل بیماری‌زای دیگری از قبیل ویروس‌های اپشتن بار (Epstein-Barr)، سیتومگالو ویروس، تب خال، تب زرد و سرخجه نیز می‌توانند موجب بیمار شدن کبد گردند.
هپاتیت HAV) A) از طریق خوردن مواد آلوده مثل آب آلوده، غذا و فاضلاب انتقال می‌یابد. بی‌اشتهایی شایع ترین عارضه آن بوده و می‌تواند شدت نیز بیابد. سایر عوارض شامل تهوع، استفراغ، درد در ناحیه یک چهارم بالایی شکم ، ادرار تیره و زردی می‌باشند. بهبودی معمولا کامل بوده و عوارض طولانی مدت به ندرت دیده می‌شوند. عوارض جدی ممکن است در افراد در معرض خطر بالا به وجود آید که متعاقبا  باید به تغذیه کافی آنان توجه کافی معطوف گردد.

هپاتیتHBV) B) و هپاتیت  HCV) C) می‌توانند به صورت مزمن درآمده و افراد مبتلا به آنان نیز ناقل بیماری گردند. این دو نوع بیماری از طریق خون، محصولات خونی، منی و بزاق انتقال می‌یابند؛ بعنوان مثال سوزن آلوده، انتقال خون یا تماس با خون جراحات باز (که باعث پاشیده شدن خون به دهان و چشم‌ها می‌گردند) و تماس جنسی، از راه‌های انتقال هستند. هپاتیت مزمن فعال می‌تواند منجر به سیروز (مشمایی و نابودی سلول‌های کبدی) و نارسایی کبدی گردد.
ویروس هپاتیت HDV) D) برای بقا و انتقال، به ویروس هپاتیت B متکی است. این بیماری می‌تواند همزمان با هپاتیت B و یا در افراد ناقل هپاتیت B وجود داشته باشد. بیماری ناشی از این ویروس معمولا به صورت مزمن در می‌آید.
هپاتیت HEV) E) در آمریکا نادر بوده، ولی در کشورهای جنوبی، شرقی و مرکزی آسیا و شمالی، شرقی و غربی آفریقا و مکزیک بیشتر گزارش شده است. این بیماری از طریق دهانی- مدفوعی انتقال می‌یابد و به نظر می‌آید که آب آلوده در مناطق پرجمعیت و در شرایط غیر بهداشتی می‌تواند منبع عفونت باشد. هپاتیت E معمولا به صورت حاد می‌باشد تا مزمن.

مواد دفعی کبد:
بیلی روبین تام سرم: درصورت افزایش، نشانه افزایش تولید یا اختلال در برداشت و کنژوگه کردن است.
بیلی روبین غیر مستقیم سرم: بیلی روبین غیر کنژوگه، با افزایش تولید بیلی روبین (همولیز) سیستم آنزیمی نارس، اختلالات ارثی و استفاده از بعضی داروها بالا می‌رود.
بیلی روبین مستقیم سرم: در هنگام اختلال در دفع بیلی روبین، بیماری‌های کبدی (احتباس و جمع شدن صفرا در کبد به علت عوامل داخل کبدی یا خارج کبدی)، بیماری‌های صفراوی، عفونت و زردی خوش خیم بعد از عمل جراحی، بیلی روبین کنژوگه مادرزادی در خون افزایش می‌یابد.
بیلی روبین ادرار: از آزمایش بیلی روبین تام سرم حساس تر بوده و ثابت می‌کند که بیماری کبدی علت یرقان است یا نه.
اوروبیلی نوژن ادرار: در مواقعی که احتمال یرقان انسدادی می‌رود، انجام می‌گیرد و درواقع، به ندرت استفاده می‌شود.
اسید‌های صفراوی سرم: نشان دهنده کارآیی باز جذب روده‌ای و استخراج کبدی اسیدهای صفراوی از ورید باب می‌باشد. در بیماری‌های کبدی افزایش می‌یابد و استفاده بالینی کمی دارد.

آنزیم‌های کبدی:

آلانین آمینو ترانسفراز: در سیتوزول سلول‌های کبدی وجود داشته و در بافت‌های دیگری از بدن نیز وجود دارد؛ ولی بیشترین مقدار آن درکبد یافت می‌شود. درصدمه به سلول‌های کبدی افزایش می‌یابد.
آسپارتات آمینوترانسفراز: در سیتوزول سلول‌های کبدی وجود داشته و در بافت‌های دیگری از بدن نیز وجود دارد؛ ولی بیشترین مقدار آن درکبد یافت می‌شود. درصدمه به سلول‌های کبدی افزایش می‌یابد.
لاکتیک دهید روژناز سرم: درکبد، گلبول‌های قرمز، عضله قلب و کلیه وجود دارد و در بیماری‌های کبدی بالا می‌رود، اما فاقد حساسیت و ویژگی بوده چون در بیشتر بافت‌های بدن یافت می‌شود.

پروتئین‌های سرم:
زمان پروترومبین (PT ): بیشتر فاکتورهای انعقادی در کبد ساخته می‌شوند. کمبود ویتامین  K و کاهش تولید فاکتورهای انعقاد، زمان پروترومبین و خطر خونریزی را افزایش می‌دهد.
زمان عملکرد بخشی از ترومبو پلاستین (PTT ): مکانیزم لخته سازی (داخلی) را ارزیابی می‌کند. نشان دهنده فعالیت تمام فاکتورهای انعقاد بجز پلاکت، فاکتور e، فاکتورهای VII، XII بوده مکمل آزمایش PT می‌باشد.
آلبومین سرم: عمده پروتئین صادراتی که در کبد ساخته می‌شود و مهم‌ترین عامل در حفظ فشار انکوتیک پلاسما می‌باشد. میزان سنتز آن در اختلالات کبد، تیروئید و هورمون‌های گلوکوکورتیکوئیدی، اختلال در فشار کلوئید اسموتیک پلاسما و سموم، کم شده و در بیماری‌های گوارشی، از دست دادن پروتئین، سندرم‌های کلیوی، سوختگی‌ها، خونریزی ازدستگاه گوارش، و درماتیت لایه‌ای، کاهش آن بیشتر است.
گلوبولین سرم:۱ α و α۲ گلوبولین‌ها در کبد ساخته می‌شوند. مقدار آنها در سرم در بیماری‌های کبدی افزایش می‌یابد. در تشخیص بیماری‌های کبدی استفاده محدودی دارد.
آنتی بادی میتوکندریایی: ۹۰ درصد بیماران با PBC آنتی بادی ضد لیپوپروتئین را که جزء غشاء داخلی میتوکندری است، در سرم خود دارند. این انتی بادی همچنین در ۲۵ درصد بیماران با هپاتیت مزمن فعال و سیروز قبل از نکروزه شدن وجود دارد.
آنتی بادی‌های ضد هسته و ماهیچه صاف: ممکن است در بیمارانی که هپاتیت مزمن فعال دارند، مثبت باشد (معمولا با هپاتیت‌های B یا C همراه نیست) و در عده کمی از بیماران با PBC، ویژگی ارگانی یا گونه ای ندارد.

عوارض هپاتیت:
عوارض عمومی هپاتیت‌های حاد ویروسی در ۴ مرحله ظاهر می‌شوند: مرحله اول (پیش عارضه) در ۲۵ درصد افراد به وجود می‌آید و شامل تب، درد مفاصل، آرتریت، قرمز شدن پوست و ادم عروقی می‌باشد. مرحله دوم یا مرحله قبل زردی (Preicteric) که در آن بی قراری، خســتگی، درد عضــلانـــی، بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ، تغییر حس چشایی و اختلال نسبی در تکلم وجود دارد. بعضی از بیماران از درد در ناحیه اپی گاستر یا یک چهارم فوقانی شکم شکایت می‌کنند.
مرحله سوم، مرحله زردی می‌باشد که در آن زردی ظاهر می‌شود. در مرحله آخر یا مرحله بهبودی، زردی و سایر عوارض به آرامی فروکش می‌کنند.
بهبودی کامل در ۹۵ درصد مبتلایان به هپاتیت A و ۹۰ درصد افراد مبتلا به هپاتیت B حاد حاصل می‌گردد، ولی فقط ۳۰- ۱۵ درصد افراد مبتلا به هپاتیت C بهبودی کامل می‌یابند.
هپاتیت E معمولا به صورت مزمن در نمی‌آید و معمولا، عوارض بیماری بعد از ۶ هفته خاتمه یافته و فرد به حالت عادی برمی‌گردد.

شاخص‌های بیماری‌های خاص کبدی:
فریتین سرم: پروتئین ذخیره کننده اصلی آهن.
افزایش آن شاخص حساس هموکروماتوز ژنتیک است.
سرولوپلاسمین: پروتئین متصل شونده اصلی با مس که در کبد ساخته می‌شود و در بیماری ویلسون کاهش می‌یابد.
Α-فتوپروتئین: پروتئین در حال گردش اصلی که در سرطان کبد مقدار آن افزایش می‌یابد.
۱-α  آنتی تریپسین: کار اصلی آن مهار کردن فعالیت تریپسین سرم است. کاهش یافتن آن دال بر کمبود۱ α آنتی تریپسین می‌باشد که موجب صدمات کبدی و ریوی می‌شود.

آزمایشات توقف ترشح صفرا:
آلکالین فسفاتاز سرم: آنزیمی که به صورت وسیع در کبد، استخوان،جفت، روده، کلیه، لوکوسیت‌ها وجود داشته و درکبد به غشاء کانالیکولار متصل است. افزایش آن نشان دهنده توقف ترشح صفرا بوده ولی ممکن است در اختلالات استخوانی حاملگی، رشد عادی و بعضی سرطان‌ها، بالا رود.
۵ نوکلئوتیداز(۵NT ) : آنزیمی که در غشاء پلاسمایی و کانالیکولی سلول‌های کبدی و همچنین در قلب و پانکراس وجود دارد و در بیماری‌های کبدی افزایش می‌یابد.
آمینو پپتیداز لوسین: پپتیداز سلولی که معمولا در توقف ترشح صفرا افزایش می‌یابد و نشان می‌دهد که افزایش آلکالین فسفاتاز منشاء کبدی دارد. در دوران بارداری نیز بالا می‌رود.
گاما-گلوتامیل ترانسفراز (GGT): آنزیمی که در میکروزوم و غشاء پلاسمایی سلول‌های کبدی و همچنین در کلیه، لوزالمعده، قلب و مغز هم وجود دارد. مقدار آن در بیماری‌های کبدی و همچنین بعد از آنفارکتوس میوکارد و در بیماری‌های عصبی عضلانی لوزالمعده، ریوی، دیابت شیرین و مصرف الکل افزایش می‌یابد.
در قسمت‌های بعدی درباره بیماری‌های ناشی از عملکرد کبد یا عوارض مربوط به آن توضیحاتی ارائه خواهد شد.

سپاس از دکتر احمدرضا درستی

زیبــا شــو دات کام